Презентация - Лабораторные методы диагностики атеросклероза

Лабораторные методы диагностики атеросклероза

Целью лабораторного и инструментального обследования больных с подозрением на наличие атеросклероза является:
1.Объективное подтверждение наличия или отсутствия атеросклеротических изменений сосудов. 2.Уточнение локализации атеросклеротического поражения. 3.Уточнение степени и распространенности ате-росклеротического сужения артерий, а также выраженности коллатерального кровообраще-ния.

Целью лабораторного и инструментального обследования больных с подозрением на наличие атеросклероза является:
4.Оценка функциональных и структурных нару-шений ишемизированных органов и тканей. 5.Выявление факторов риска развития ате-росклероза и уточнение их возможного влияния на развитие и прогрессирование атеросклероти-ческого процесса. 6.Выработка оптимальной тактики ведения боль-ных, а также уточнение мер, направленных на замедление прогрессирования заболевания.

Что может, и что не может лаборатория в диагностике атеросклероза
НЕ МОЖЕТ: Подтвердить наличие или отсутствие атеро-склероза Уточнить локализацию процесса Уточнить степень и распространенность процесса
МОЖЕТ: Оценить факторы риска атеросклероза и их влия-ние на развитие и прогрес-сирование атеросклероти-ческого процесса. Способствовать выработке оптимальной тактики ведения больных Оценить эффективность проводимого лечения
МОЖЕТ В КОМПЛЕКСЕ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ: Помочь в оценке функциональных нарушений ишемизированных органов и тканей.

Первоочередная задача лабораторной диагностики
Прямых лабораторных ме-тодов диагностики атеро-склероза нет. Но так как установлена прямая зависимость между атеросклеротическими из-менениями и показателями обмена липидов, прежде всего следует исследовать их…

Средние возрастные показатели холестерина сыворотки крови: Дети до 1 года 1,81-4,53 ммоль/л Дети 3,11-5,18 ммоль/л Подростки 3,11-5,44 ммоль/л Взрослые 3,63-8,03 ммоль/л

Средние возрастные показатели холестерина сыворотки крови (Институт кардиологии АМН СССР)

Интерпретация результатов анализа липидов сыворотки (В.В.Долгов и соавт. Лабораторная диагностика нарушений обмена липидов.-Тверь.–1999.– 55с.)
Исследуемый показатель.Концентрация в плазме в ммоль/л
Желательная (рекомен-дуемая).Погранично высокая (умеренный риск ИБС).Высокая (высокий риск ИБС)
ХС общий.< 5,2.5,2 – 6,5.> 6,5
ХС-ЛПНП.< 3,36.3,36 – 4,14.> 4,14
ХС-ЛПВП.> 1,0.0,9 – 1,0.< 0,9
ТГ.< 2,0.2,0 – 2,5.> 2,5
ИА.< 3,0.3 – 4.> 4

Интерпретация результатов анализа липидов сыворотки
Исследуемый показатель.Концентрация в плазме в ммоль/л
Идеальная.Низкий риск ИБС.Умеренный риск ИБС.Высокий риск ИБС
Общий холестерин.< 4,0.4,0-5,2.5,2-6,5.> 6,5
ХС-ЛПВП.> 1,3.> 1,0.0,9-1,0.< 0,9
ХС-ЛПНП.< 2,2.0-3,4.3,4-4,1.> 4,1
Триглицериды.< 2,0.2,0-2,5.2,5-4,5.> 4,5
Индекс атерогенности.< 3,0.3,0-4,5.4,5-6,8.> 6,8

Целевые уровни общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике
.ОХС (ммоль/л).ХС ЛНП (ммоль/л)
Все население.< 5.< 3
Больные с клинически выраженным сердечно-сосудистым заболеванием или диабетом.< 4,5.< 2,5
Целевые уровни для триглицеридов и холестерина липопротеи-нов высокой плотности не определены, однако указаны уровни, на которые надо ориентироваться при оценке риска, а так же при выборе гиполипидемической терапии. Уровнень триглице-ридов менее 1,7 ммоль/л и холестерина липопротеинов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин.

Степень достоверности однократного определения содержания холестерина (Творогова М.Г. и соавт.1997.)
Степень риска определенная на основании однократного исследования холестерина мо-жет привести к ошибочному результату, так как при повторном определении холестерина уже через 1 неделю 40% пациентов были отнесены к другой группе риска.

Степень достоверности однократного определения содержания холестерина (Творогова М.Г. и соавт.1997.)
Гиполипидемическую терапию в США назначают при уровне Хс выше 6,2 ммоль/л, а при наличии нескольких факторов риска развития ИБС и атеросклероза при уровне Хс выше 5,2 ммоль/л. Индивидуальная вариабельность содержания Хс состав-ляет 3-14% и потому при оценке эффективности проводи-мой терапии снижение показателя на 5-10% не может рассматриваться как следствие эффективного лечения.

Степень достоверности однократного определения содержания холестерина (Творогова М.Г. и соавт.1997.)
Если при определении Хс его величина находятся вблизи пограничных значений 5,2-6,5 ммоль/л. исследование желательно повторить. Если величины холестерина заведомо низкие или высокие ориентироваться на них. Имеется также рекомендация специалистов национального комитета США при получении первого определения ниже 5,2 ммоль/л сделать повторный анализ сделать в течение 2 мес. Если значения отличаются не более, чем на 0,8 ммоль/л для определения риска взять среднюю величину.

Определение Хс в липопротеидах
ХС-ЛОНП = ТГ/2,18
Хс-ЛНП = Общий ХС – (ХсЛВП+ ХсЛОНП )
ИА = (Общий ХС – ХС-ЛВП) / ХС-ЛВП

Ориентировочная цена наборов для определения холестерина в липопротеидах различной плотности
Набор реактивов..Цена без НДС
Холестерин (CHOL FS), 125 мл..руб..583,54
Холестерин липопротеидов высокой плотности (HDL - CHOL – Immuno FS), 125 мл. В набор не входит стандарт..руб..4374,11 Х 7,5
Холестерин липопротеидов низкой плотности (LDL - CHOL FS), 125 мл. В набор не входит стандарт..руб..10661,24 Х 18,3

Цена наборов для определения
Холестерин общий – 641 руб. Триглицериды общ. – 1055 руб. Холестерин ЛВП – 4811 руб. Всего 6507 руб. 5 тестов (Хс общ, Хс. ЛВП, ТГ, ХС ЛНП, Инд. атерог.) ------------------------------------------------------------ Холестерин ЛНП – 1066 руб. за 1 тест

Лабораторная диагностика ГЛП
Фенотипирование ГЛП
По результатам электрофореза
По результатам определения Хс и Тг
По результатам визуальной оценки
(рефрижераторный тест)

Типирование ГЛП (определение Хс и Тг)
Номограмма для ориентировочного типирования ГЛП (Украинский НИИ кардиологии им. Н.Д.Стражеско, 1980)

Риск развития атеросклероза и ИБС при ДЛП

Не липопротеины, но апо-ЛП…?
Установлено, что точнее предсказать течение ИБС позволяет изучение содержания в крови больного апо-липопротеинов аро В и ароА-1. АроВ входит в состав ЛПНП транспор-тирующих Хс в ткани и способ-ствующих развитию атеросклероза. АроА-1 входит в состав ЛПВП, обладающих антиатерогенным дей-ствием.

Не липопротеины, но апо-ЛП…?
Определение ароА-1 и ароВ, позволяет определить вероятность развития у пациента атеросклероза и риск ИБС. Более точный прогноз можно сде-лать по соотношению концентраций этих белков в плазме крови. При обследованием 175000 человек по-казано, что люди, в крови которых аро В превышал ароА-1, - страдали ИБС, причем в тяжелых формах, если же в крови преобладали ароА-1, они оказывались вполне здоровы.

Не липопротеины, но апо-ЛП…?
Считается, что изучение апо-ЛП позволяет пред-сказать течение атеросклеротичес-ких процессов зна-чительно точнее, чем определение концентрации Хс.

Следующая цель лабораторной диагностики
Представления об атеросклерозе как о системном хроническом заболевании воспалительной природы объясняют и требуют определения для оценки его активности маркеров воспалительного процесса, наипростейшим из которых и репрезентативным является С-реактив-ный белок. Poredos P. Interrelationship between peripheral arterial occlusive disease and carotid atherosclerosis. E-journal of Cardiology Practice. 2003, Vol 2, N°3. Clement D.L. Leg ischaemia: a marker for coronary and carotid artery disease. E-journal of Cardiology Practice. 2002, Vol 1, N°1

Следующая цель лабораторной диагностики
Следует даже указать, что клинические проявления атеросклероза, сильнее кор-релируют с уровнем СРБ, чем с показателями нарушений холестерино-вого обмена и при определении СРБ бо-лее точно оценивается прогноз развития заболевания. Poredos P. Interrelationship between peripheral arterial occlusive disease and carotid atherosclerosis. E-journal of Cardiology Practice. 2003, Vol 2, N°3. Clement D.L. Leg ischaemia: a marker for coronary and carotid artery disease. E-journal of Cardiology Practice. 2002, Vol 1, N°1

Критерии оценки результатов определения СРБ
Уровень СРБ, мг/л.Риск развития сосудистых осложнений
< 1.нет
1.1 - 1.9.низкий
2.0 - 3.9.умеренный
> 4.высокий
NB! Речь идет о применении только «высокочувствительного определения концентрации СРБ» или hs-CРБ (hs - high sensitivity). Т.к. радиальная иммунодиффузия, иммунотурбиди-метрия, нефелометрия, определяют СРБ, в интервале 5 – 500 мг/л., то только новое технологическое решение - метод имму-нотурбидиметрии с латексным усилением, - позволило полу-чить фактически новый клинико–лабораторный тест – hsСРБ с нижней границей 0,03-0,05 мг/л.

Что еще необходимо учитывать при определении СРБ
Уровень hsСРБ от 3 до 10 мг/л яв-ляется признаком и вялотекущего воспалительного процесса, и свя-зан с высоким риском сосудистых осложнений. Для стратификации риска сосудис-тых осложнений значимым явля-ется уровень СРБ, не превышаю-щий 10 мг/л (если выше – острое воспаление, травма, и .т.д.).

Что еще необходимо учитывать при определении СРБ
Следует подчеркнуть, что речь идет именно о базовом уровне СРБ. Он измеряется не ранее, чем через 2 недели после исчезновения симпто-мов любого острого или обострения хронического заболевания и в ста-бильности которого можно убедить-ся, повторив измерение.

Сравнительная характеристика провоспалительных маркеров как клинико-лабораторных тестов T.A. Peason et al.; - Circulation. – 2003. Vol.107. – P.499-511.
Маркер.Стабильность аналита.Доступность для рутинного анализа
Растворимые формы молекул адгезии: Е-селектин Р-селектин, ICAM-1 VCAM-1 Цитокины: ИЛ-1β ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10 ФНО-α Маркеры острой фазы воспаления: Фибриноген Сывороточный амилоид А hsСРБ Количество лейкоцитов.Нестабилен (требуется замораживание) Нестабилен (требуется замораживание) Нестабилен Стабилен Стабилен Стабилен.Ограничено Ограничено Достаточное Сильно ограничено Достаточное Достаточное

Преимущества hs-СРБ перед другими тестами
в отличие от короткоживущих цитокинов, для ко-торых характерны циркадные изменения уровней, концентрация hsСРБ достаточно стабильна благо-даря относительно длительному периоду полу-выведения; метод определения hsСРБ стандартизован, имеют-ся аттестованные ВОЗ стандарты и контрольные материалы; результаты определения hsСРБ в свежей, хранив-шейся и замороженной плазме практически не от-личаются; методы определения просты, применимы при наб-людении за пациентами в амбулаторных условиях.

Одновременное определение уровня СРБ и показателей обмена холестерина при расчете риска развития сердечно-сосудистых осложнений
.hs-СРБ.ОХс / Хс ЛВП
Женщ..Мужч.
1.0,1-0,7.< 3,4.< 3,4
2.0,7-1,1.3,4-4,1.3,4-4,0
3.1,2-1,9.4,1-4,7.4,0-4,7
4.2,0-3,8.4,7-5,8.4,7-5,5
5.3,9-15,0.> 5,8.> 5,5
Sullivan LM, Massaro JM, D'Agostino RB Stat Med; 2004 (May 30); 23(10):1631-60 Ridker PM, Cook N: Circulation; 2004;109 (April 27) Fortin LJ and Genest J Jr, Clin Biochem, 1995, 28(2):155-62   Wald DS, Law M, Morris JK. BMJ. 2002 Nov 23;325 (7374) :1202-1209.

СРБ – не только показатель активности атеросклероза…
С-реактивный белок не только является индикатором карди-альной патологии, но и иг-рает активную роль в про-цессе атерогенеза. Появились данные о том, что СРБ имеет самостоятельное патогенетическое значение в процессах атерогенеза и атеротромбоза.

СРБ – не только показатель активности атеросклероза…
Связываясь с модифицированными ЛПНП, он: накапливается в местах атеросклеротического пора-жения артерий, может активировать систему комплемента, увели-чивать активность Т- и В-лимфоцитов, стимулировать макрофаги и выработку тканевого фактора моноцитами, увеличивать образование свободных радикалов макрофагами и пенистыми клетками, вызывать экспрессию молекул адгезии клетками эндотелия. Установлено, что локальное содержание СРБ влияет на патогенез нестабильности атеро-склеротической коронарной бляшки.

The role of C-reactive protein in atherogenesis
Verma S et al. (2004) C-reactive protein comes of age. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2: 29–36 doi:10.1038/ncpcardio0074

Результаты приема статинов
Прием статинов у боль-ных с высоким риском развития атеросклероза вызывает не только сни-жение Хс-ЛНП, но и сни-жение базового уровня hs-CRP Scott Kinlay, Jesus Egido Am.J.Cardiol, 2006, Supp. 98, 2P-8P.

Гомоцистеин (ГЦ) еще один показатель активности атеросклероза
Для оценки  риска развития атероскле-роза сосудов сердца, головного мозга в настоящее время предлагается определе-ние уровня ГЦ в крови. Повышение концентрации ГЦ в плазме крови ускоряет развитие атеросклероза за счет: токсического воздействия на эндотелий сосудов повышения агрегационной способности тромбоцитов активации прокоагулянтов и ингибирова-ния антикоагулянтов

Гомоцистеин (ГЦ) еще один показатель активности атеросклероза
Норма ГЦ.5-15 мкмоль/л
Умеренная ГГЦ.15-30 мкмоль/л
Средняя ГГЦ.30-100 мкмоль/л
Тяжелая ГГЦ.более 100 мкмоль/л
Американская ассоциация кардиологов считает пограничным уровень ГЦ - 10 мкмоль/л Повышение ГЦ на 5 мкмоль/л увеличивает риск атеросклеро-тического повреждения сосудов сердца на 60% - у мужчин на 80% - у женщин

Подводя итоги
Лабораторная диагностика атеросклероза, как минимум, должна складываться из: исследования липидов, в т.ч. апо-ЛП исследования маркеров острой фазы воспаления (СРБ, амилоидный белок А, фибриноген) исследования агрегации тромбоцитов и гемостаза А при возможности и в перспективе -исследования гомоцистеина, молекул адгезии, цитокинов и других факторов…