Презентация - Меланома

Меланома
Фейзуллаева Эльвира Мирьянова

Меланома — злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения.
Преимущественно локализуется в коже, реже — сетчатке глаза, слизистых оболочках. Одна из наиболее злокачественных опухолей человека, которая может метастазировать во все органы. Меланома встречается в возрасте 30–60 лет, но может возникнуть и в более раннем возрасте.

Факторы риска и причины
1. Заболеваемость выше у людей с 1-2 фенотипом кожи 2. Провоцирующий фактор: наличие в анамнезе 3 и более солнечных ожогов. 3. Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения. 4. Семейный анамнез. Случай меланомы у одного родственника первой степени родства удваивает риск развития 5. 30-50% случаев меланомы развиваются из предшествующего доброкачественного пигментного образования. Онкологическая настороженность – пограничный невус.

Онкологическую настороженность следует проявлять в отношении пограничного невуса.
Плоское пигментное образование. Приобретенные чаще в возрасте 15- 25 лет. Долгое время размеры не превышают 2-3 мм. Некоторые могут иметь тенденцию к росту. В случае роста, может сформироваться предшественник меланомы кожи – диспластический невус. Если плоское приобретенное образование увеличивается и достигает размера 5-6 мм, обязательно следует проконсультироваться у онколога.

Подозрение на меланому
1. Чувство зуда в области невуса 2. Выпадение волос с его поверхности 3. Изменение цвета 4. Изъязвление 5. Быстрое увеличение размера 6. Изменение очертаний родинки 7. Исчезновение исчерченности кожи в области невуса 8. Кровотечение 9. Узлообразование

ПРАВИЛО A_B_C_D_E
А: для меланомы характерна асимметричность В: край обычно неровный, изъязвленный С: неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы (от черного до белого, голубого) D: диаметр > 6 мм (не обязательно) Е: изменения в течении 6 месяцев – 1 года, узловой компонент

Стадии меланомы
Меланома 0 Наличествует только в верхнем слое кожи - эпидермисе (in situ). Данная меланома неинвазивна, она не проникает в глубокие слои кожи и не распространяется на другие части тела. Меланома 1 Толщина опухоли на ранней стадии не превышает 1 мм. Новообразование не имеет шелушений и язв, не кровоточит. Скорость деления клеток достаточно низкая. Меланома не затрагивает органы и лимфатические узлы. На этой стадии рекомендуется операция, т.е., удаление злокачественного новообразования хирургическим путём. Меланома 2 На этой стадии опухоль проникает вглубь. Толщина меланомы может достигать 2,00 мм, а иногда и 4,00 мм. Сама поверхность меланомы приобретает гипертрофированный вид. Проявляется шелушение, наличие язв, порой, кровоточивость. Поражения лимфатических узлов и других органов не происходит.

Стадии меланомы
Меланома 3 На данной стадии опухоль поражает лимфатические узлы. Они могут быть увеличены, но не всегда. Злокачественное новообразование утолщается, проникает в ткани ещё глубже. Изьявления могут также либо проявляться, либо - нет. Меланома 4 Данная стадия является последней. Злокачественное новообразование уже пускает метастазы, затрагивая внутренние органы, такие как: печень, лёгкие, головной мозг. Проникает на отдалённые лимфоузлы и поражает отдельные участки кожи.

Наиболее распространенные формы меланомы: поверхностно-распространяющася, узловая, типа злокачественного лентиго акрально-лентигинозная.

Поверхностно-распространяющаяся меланома
Развивается на внешне неизмененной коже de novo или на фоне пигментного невуса в виде пятна или небольшого плоского узелка темно-бурого либо черного цвета, диаметром 1–3 мм, с постепенным развитием уплотнения и изменением границ; поверхность его становится неровной, очертания неправильные, легко травмируется и кровоточит. Метастазы в регионарные лимфатические узлы могут быть уже на ранней стадии.

Узловая меланома представлена плотной бугристой опухолью различных размеров, с быстрым эндо- и экзофитным ростом. Поверхность ее изъязвляется, кровоточит и покрывается корками. Вокруг очага появляются метастатические очаги — элементы черного цвета.
Узловая меланома

Акрально-лентигинозная меланома
Локализуется на коже ладоней, подошв, область ногтевой пластинки. Более распространен среди представителей негроидной расы.

Меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома)
Поздний возраст начала заболевания (в среднем около 70 лет). Преимущественно на коже лица. Медленный рост. Относительно благоприятное течение. Развивается на фоне злокачественного лентиго, которое характеризуется появлением различных по форме и окраске пигментных пятен, похожих на крупные веснушки, длительным хроническим течением.

Беспигментная меланома
Беспигментная, амеланотическая меланома — злокачественная опухоль из меланоцитов с отсутствующим клеточным пигментом. Встречается в 2-8% всех случаев меланом. Характерны быстрый рост, изъязвление поверхности и ранее распространение метастазов. Беспигментная форма обладает той же степенью агрессии, что и классическая, что сопровождается аналогичным прогнозом для выживаемости. Однако в клинической реальности беспигментные формы меланомы диагностируют уже на поздних стадиях, что приводит к резкому ухудшению прогноза.

Раннее метастазирование
Лимфогенный путь - в кожу, лимфатические узлы. Гематогенный путь – в печень, легкие, головной мозг, кости, почки

Критерии установления диагноза/состояния:
1. данные анамнеза; 2. данные физикального обследования и в ряде случаев дерматоскопического исследования; 3. данные прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала. 4.биохимический анализ крови: повышенное соотношение нейтрофилов к лимфоцитам, а также высокий уровень лактатдегидрогеназы могут быть предикторами плохого прогноза у пациентов с меланомой III-IV стадии, но именно уровень лактатдегидрогеназы является критерием, необходимым для установления стадии у больных метастатической меланомой

Основной метод визуальной диагностики — дерматоскопия.
Критерии, позволяющие заподозрить меланому: многоформный сосудистый рисунок; отсутствие эпидермальных чешуек; остатки меланина в виде коричневых полос.

Дерматоскопия при меланоме кожи
При диагностике меланомы с помощью дерматоскопии в первую очередь определяется, является ли новообразование меланоцитарным. Если ответ положительный, то дальнейшее обследование может проводиться по одному из алгоритмов2,5–9: правило 3 признаков; правило ABCD; правило 7 признаков; правило 11 признаков; анализ глобальных признаков (pattern analysis); модифицированный pattern analysis. правило 3 признаков — оценка невуса по 3 критериям: асимметрии пигментации и строения по одной или двум перпендикулярным осям, атипичной пигментной сети с отверстиями неправильной формы и утолщенными линиями и любыми структурами голубого и/или белого цвета (бело-голубая вуаль и структуры регрессии и т. д.). 0–1 – доброкачественное образование 2–3 – злокачественное образование

Правило 7 признаков. Схема базируется на балльной оценке основных признаков меланомы. Если сумма баллов превышает 3 единицы, пациент направляется на дополнительное обследование. Признаки, оцениваемые в 2 балла: Атипичная пигментная сеть; Бело-голубая вуаль; Атипичные сосуды. Признаки, оцениваемые в 1 балл: Участки регрессии; Асимметричные линии/штрихи; Эксцентричная гомогенная пигментация; Асимметричные пигментные точки/глобулы. 3 и более баллов — подозрение на меланому кожи.

Алгоритм 11 признаков по S. Menzies
Положительные критерии: • бело-голубая пелена • множественные коричневые точки • псевдоподии • радиальные разветвления сети • рубцовая депигментация • черные точки/глобулы по периферии • наличие множества цветов (5–6) • множественные голубые и серые точки • расширенная пигментная сеть Отрицательные критерии: • симметрия формы • наличие одного цвета
Отсутствие отрицательных критериев и наличие ≥1 положительного критерия являются диагностическими для меланомы

Лечение
Меланому на 0-й стадии лечат иммуномодуляторами, а также хирургическим путём. На I-й стадии рекомендовано хирургическое удаление злокачественного новообразования, а также участков здоровой кожи, находящейся рядом с опухолью. Проводится также и биопсия сторожевого лимфатического узла. Возможно также его полное удаление, при необходимости. На II-ой стадии меланомы показаны те же методы лечения, что и при 1-й стадии: удаление опухоли хирургическим методом вместе со здоровым участком кожи, располагающемся рядом с новообразованием, биопсия сторожевого лимфоузла, а также его удаление по необходимости. Применение медикаментозных препаратов также необходимо, чтобы исключить рецидив. На III-ей стадии, помимо удаления опухоли и участков здоровой кожи рядом с ней, сторожевого лимфатического узла, а по необходимости и участков, где найдены раковые клетки, показана химиотерапия, иммунотерапия и молекулярно-прицельная или таргетная терапия. Для IV-ой стадии характерны следующие методы лечения: лучевая терапия, препараты-ингибиторы сигнальной трансдукции, иммунотерапия, таргетная терапия, а также паллиативное лечение.

Хирургическое лечение
Основной вид операции при меланоме – широкое иссечение новообразования. Хирург удаляет опухоль и участок окружающей ткани вокруг нее. Для того чтобы убедиться в том, что меланома удалена полностью, ткани отправляют на биопсию, исследуют край резекции. Если опухоль большая и находится на руке или ноге, приходится прибегать к ампутации. Если обнаружены очаги в лимфатических узлах, их тоже удаляют. На 4 стадии радикальная операция невозможна. Даже если обнаружен всего один метастаз в каком-либо органе, скорее всего, есть и другие, просто они настолько малы, что не могут быть выявлены. Лазерную хирургию широко применяют для удаления родинок, но при меланоме она зачастую не дает каких-либо преимуществ. Одно из возможных последствий удаления меланомы лазером состоит в том, что может не остаться материала для биопсии, вся ткань опухоли будет уничтожена лазером. Лазерную хирургию иногда применяют на ранних стадиях опухоли, как правило, у пожилых людей.

Химиотерапия
Химиотерапию обычно назначают на поздних стадиях, когда хирургическое лечение меланомы невозможно. Применяют разные химиопрепараты: дакарбазин, паклитаксел, карбоплатин, цисплатин, винбластин. В настоящее время к химиотерапии прибегают не так часто, потому что появились новые, более эффективные методы лечения: Таргетная терапия. Используют препараты, которые блокируют определенные молекулы-мишени, необходимые для выживания и размножения опухолевых клеток. Таргетная терапия действует более целенаправленно по сравнению с химиотерапией, вызывает меньше побочных эффектов. Иммунотерапия. Наиболее современные препараты для лечения меланомы – ингибиторы контрольных точек. Они блокируют молекулы, которые раковые клетки используют для подавления активности иммунитета. Ингибиторы контрольных точек назначают при поздних стадиях, когда неэффективны другие виды лечения.

Лучевая терапия
Лучевую терапию при меланоме применяют в следующих случаях: Для уменьшения симптомов при метастазах, особенно в мозге, костях. После операции при десмопластической меланоме – относительно редкой разновидности опухоли. Для предотвращения рецидива после удаления лимфатических узлов. При рецидиве опухоли в лимфатических узлах, различных органах.

Прогноз выживаемости
Прогноз при меланоме кожи определяется по пятилетней выживаемости и зависит от стадии: I стадия: 92–97%. II стадия: 53–81%. III стадия: 40–78%. IV стадия: 15–20%.

Спасибо за внимание!