Презентация - Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца

Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца

Сердце Сердце – полый мышечный орган конусовидной формы, нагнетает кровь в артерии и принимает венозную кровь. Границы: Верхняя – на уровне верхнего края III реберных хрящей; Правая – 1-2 см по правому краю грудины; Левая - середина расстояния между левым краем грудины и среднеключичной линией; Нижняя –до нижнего края V правого ребра Границы сердца изменяются в зависимости от возраста, пола, конституции и положения тела. Сдвиг границы наблюдается при увеличении его полостей и с утолщением миокарда.

Сердце Длина сердца – 10-15см, поперечный разрез – 9-11 см, масса сердца – 250-300 г. Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков. На поверхности сердца видны межжелудочковые борозды: передняя, задняя и венечная (поперечная). Бороздам соответствует перегородки, делящие сердце на четыре камеры.

Стенка сердца Оболочки сердца : Перикард – околосердечная сумка; Эпикард – наружная оболочка; Миокард – сердечная мышца; Эндокард – внутренняя оболочка; Эндокард – слой эндотелия, выстилающего полости сердца. Он образует клапаны сердца, полулунные клапаны аорты и легочного ствола.

Стенка сердца Миокард образован сердечной поперечнополосатой мышечной тканью, которая образована кардиомиоцитами, соединенных между собой вставочными дисками. Объединяясь в мышечные волокна, миоциты образуют узкопетлистую сеть, обеспечивающую ритмическое сокращение сердца. Мышечные волокна предсердий и желудочков берут начало от фиброзных колец , отделяющих предсердия и желудочки. Миокард желудочков состоит из трех слоев: наружный, средний и внутренний. Миокард предсердий состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого.

Клапаны сердца Створчатые клапаны расположены на границе между предсердиями и желудочками. В правой половине находится трехстворчатый клапан с передней, задней и медиальной (перегородочной) створкой. Полулунные клапаны расположены на границе между желудочками и кровеносными сосудами. Клапан легочного ствола состоит из пердней, задней и правой задней полулунных заслонок.

Кровоснабжение сердца Сердце получает артериальную кровь из двух коронарных артерий: левой и правой. Левая венечная артерия начинается на уровне левого синуса аорты и проходит между легочным стволом и левым ушком. Делится на две ветви: переднюю межжелудочковую и огибающую. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты и проходит под правым ушком, огибает правую поверхность сердца. Наиболее крупная ветвь – задняя межжелудочковая артерия.

Вены сердца Вены сердца более многочисленнее, чем артерии: Левая венечная вена; Задняя вена левого желудочка; Правая венечная вена; Правая краевая вена; Косая вена левого предсердия; Задняя межжелудочковая вена; Малая вена сердца; Передняя вена правого желудочка; Вены впадают в венозный синус, расположенный на задней поверхности сердца в венечной борозде.

Проводящая система сердца Автоматизм сердечных сокращений осуществляется проводящей системой, сформированной из кардиомиоцитов и атипичных сердечных клеток – миоцитами. Центрами проводящей системы являются: Синусно-предсердный узел (Киса-Фляка), расположенный в стенке правого предсердия; Предсердно-желудочковый узел (Ашофф-Тавара), расположенный в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки, от него отходит пучок Гиса.

Иннервация сердца Сердце иннервируется чувствительными , симпатическими и парасимпатическими нервами. Чувствительные волокна от рецепторов стенок сердца и сосудов идут к центрам спинного и головного мозга. Верхний, средний и нижний шейные, а также грудные сердечные нервы начинаются от шейного и верхних II-V узлов правого и левого симпатических стволов. Сердце иннервируется также сердечными ветвями блуждающего нерва.

Скелетотопия

Ранения сердца Проникающие ранения грудной клетки, сопровождающиеся травмой перикарда и сердца, по-прежнему остаются серьезной хирургической проблемой. Они имеют высокие показатели летальности. При этом в мирное время колото-резаные ранения наблюдаются значительно чаще огнестрельных.

Классификация ранений грудной клетки Ранения грудной клетки Проникающие Ранение сердца Слепые Сквозные Не проникающие

Ранение магистральных сосудов

Колотая рана Огнестрельная рана

Наличие раны в проекции сердца

Рентгенологическая картина ранения сердца 1. Увеличение размеров сердца 2. Талия и дуги сглаживаются 3. Форма сердца округлая или трапециевидная 4. Уменьшение кардиодиафраг-мального угла 5. Ослабление или отсутствие пульсации сердца 6. Пневмоперикард

Ушивание раны сердца

В последние годы результаты хирургического лечения ранений сердца значительно улучшились, что позволило прийти к следующему заключению: Если больной с ранением сердца доживает до операционной, то он должен выжить .

Обезболивание Эндотрахеальный наркоз Мониторинг артериального и центрального венозного давления, ЭКГ сатурации кислорода Систему для реинфузии и аппарат для дефибрилляции сердца Очень важна согласованная работа хирурга и анестезиолога, применение адреномиметиков должно быть ограничено (угроза фибрилляции желудочков)

Аппарат искусственного кровообращения

Доступы к сердцу

Шовный материал С атравматической иглой и нерассасывающейся нитью ЭТИБОНД 2/0 – 3/0 ПРОЛЕН 2/0 – 3/0

Инструментарий Ранорасширитель реечный Стернотом Распатор

Общехирургические инструменты

Основные требования к шву 1. Простота и быстрота выполнения швов. 2. Исключение прорезывания швов. 3. Применение нерассасывающегося шовного материала (исключение вероятности рассасывания швов до полного прочного срастания краев раны). 4. Предупреждение вероятности тромбообразования из-за проникновения нитей в полость сердца.

Этапы операции ушивания раны сердца Оперативный доступ – передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье Аспирация крови Быстрая, но тщательная ревизия Вскрытие перикарда Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз Ушивание раны сердца Санация полости перикарда - реинфузия крови при большой кровопотере 7. Дренирование полости перикарда 8. Ушивание перикарда 9. Зашивание раны грудной стенки

Техника операции Доступ: передне-боковая торакотомия в IV-V межреберье При необходимости пересекают хрящи двух соседних ребер и перевязывают внутреннюю грудную артерию.

Техника операции Перикард вскрывают продольным разрезом на 10 мм кпереди от диафрагмального нерва, если экспозиция недостаточна, возможен крестообразный разрез перикарда без пересечения диафрагмального нерва. Аспирируют и реинфузируют жидкую кровь, удаляют сгустки.

Техника операции Для временной остановки кровотечения из раны желудочков применяют прием Лиллехая – четыре пальца левой руки подводят под сердце, а первым пальцем левой руки бережно и аккуратно прижмите рану сердца правая рука свободна для наложения шва. Кларенс Уолтон Лиллехай

Техника операции Рану сердца ушивают атравматической иглой и нерассасывающейся нитью (этибонд или пролен 2/0 – 3/0). Вколы и выколы производят на расстоянии 7 – 10 мм от края раны. Вкол иглы для ушивания ран желудочков возможен на всю глубину. Возможно применение непрерывного шва – для небольших ран желудочков. П-образного с прокладками из аутоперикарда или тефлона для всех ран желудочков (наиболее предпочтительный шов), кисетного – для ран предсердий (при боковом отжатии зажимом Сатинского) Обязательно произвести ревизию задней стенки сердца !!! Задняя поверхность сердца, также как область синусного узла, область кооронарного синуса – рефлексогенные зоны, все манипуляции необходимо производить крайне бережно.

Методика ушивание миокарда

Угроза образования тромбов на нитях в просвете желудочков сильно преувеличена, необходимо избежать попадания в шов внутрисердечных структур – папиллярных мышц и сухожильных хорд, так как это может привести к ятрогенной недостаточности митрального клапана.

Техника операции Рану перикарда ушивают редкими швами (во-первых, для дренирования перикардиального экссудата в плевральную полость, во-вторых, для того, чтобы избежать вывиха сердца). Выполняют ревизию легких и грудной стенки. Послойно ушивают рану с оставлением толстого активного дренажа в плевральной полости. Дренаж удаляют через 1 – 2 суток (при нормальных рентгенограммах грудной клетки и минимальном выделении экссудата по дренажу). Послеоперационное ведение больного, как пациента после инфаркта миокарда.

Техника операции

Осложнения

Спасибо за внимание!