Презентация - Заболевания сердца и беременность

«ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ» ПРОФ. АРЕСТОВА И. М. КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ВГМУ

Экстрагенитальная патология (ЭГП) – это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней, синдромов, состояний у беременных женщин, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями беременности В подавляющем большинстве во время беременности течение заболевания ухудшается. Это связано: во-первых, с иммунной перестройкой реактивности женского организма; во-вторых, во время беременности меняется нейроэндокринная регуляция, что приводит к ухудшению течения сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников; в третьих, играют свою роль и физиологические изменения, происходящие в организме во время беременности Специалисты выделяют ряд заболеваний, которые могут осложнить течение беременности, и поэтому требуют обязательного наблюдения и консультации у врача при планировании и во время беременности, а также постановки на специальный учет!

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое место (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы: приобретенные и врожденные пороки сердца оперированное сердце гипертоническая болезнь артериальная гипотензия приобретенные ревматические пороки сердца Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости Беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ сердечно-сосудистой системы во время беременности Сердечный выброс . Нарастание этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превышать среднюю величину сердечного выброса здоровых небеременных женщин на 15%. Максимальное увеличение сердечного выброса происходит (по данным различных авторов) на 20-24-й неделе; на 28-32-й неделе; 32-34-й неделе.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ сердечно-сосудистой системы во время беременности Увеличение объема циркулирующей крови – начинается с 3 месяца беременности и достигает максимума на 36-й неделе беременности. Масса циркулирующей крови у беременных составляет 10% от массы тела (вне беременности – 6,5%). Объем циркулирующей плазмы увеличивается на 35-50% по сравнению с объемом плазмы у небеременной женщины.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ сердечно-сосудистой системы во время беременности Систолическое и диастолическое артериальное давление во втором триместре беременности снижаются на 5-15 мм рт.ст: самое низкое диастолическое давление отмечается на 28-й неделе беременности, затем оно повышается и к концу беременности соответствует исходному уровню. Общее периферическое сопротивление сосудов снижается на 30-35%, частота сердечных сокращений во время беременности увеличивается и достигает максимума в третьем триместре беременности – 80-95 уд/мин.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ сердечно-сосудистой системы во время беременности Минутный объем сердца – увеличивается на 1-1,5 л/мин в течение первых 10 недель беременности и достигает 6-7 л/мин к 20-й неделе, сохраняясь на этом уровне до родов. Увеличение минутного объема сердца происходит за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца. У 30% женщин в связи с высоким стоянием дна матки, ограничением подвижности диафрагмы происходит изменение положения сердца в грудной клетке. Наибольшая интенсивность работы сердца наблюдается в родах: во время схваток ударный объем сердца повышается на 30% (300-500 мл); сердечный выброс и пульсовое давление – на 25%; в момент потуги венозный возврат повышается на 400-800 мл.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ сердечно-сосудистой системы во время беременности Беременная матка сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к ухудшению венозного оттока, происходящего через поясничные и паравертебральные вены, и коллапсу. Беременные женщины, склонные к подобным состояниям, должны избегать положения на спине. Синдром сдавления нижней полой вены у беременных - проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы к увеличению давления матки на нижнюю полую вену и уменьшению венозного возврата крови к сердцу, вследствие чего происходит снижение АД (при резком снижении наступает обморок), а при падении систолического АД - потеря сознания.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ сердечно-сосудистой системы во время беременности Увеличение объемов левого предсердия и левого желудочка, как в систолу, так и в диастолу приводит к дилатации этих отделов сердца без истинной гипертрофии Резкое возрастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (30-40%). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности. Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усиливается работа сердца на 3-4 день после родов

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ сердечно-сосудистой системы во время беременности Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-30%. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце В самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода на 25-30%, во время схваток на 65-100%, во втором периоде на 70-85%, на высоте потуг на 125-155%. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25% по сравнению с дородовом уровнем, что является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ сердечно-сосудистой системы во время беременности Сердечно-сосудистая система после родов. После родов, в связи с опусканием диафрагмы, сердце занимает обычное положение. Происходит снижение объема циркулирующей крови. Это связано с выключением маточно-плацентарного кровообращения и снижением кровенаполнения матки. Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) происходит на 13% за счет кровопотери и депонирования крови в органах брюшной полости вследствие изменения внутрибрюшного давления. При этом отмечается некоторое снижение венозного возврата крови к сердцу и уменьшение сердечного выброса. Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, но в течение первой недели нормализуется. В раннем послеродовом периоде может отмечаться некоторое учащение пульса. Затем он становится ритмичным, хорошего наполнения, частотой 70-80 ударов в минуту, хотя под действием внешних раздражителей возможна его лабильность. Иногда у родильниц при аускультации выслушивается функциональный систолический шум.

Особенности ведения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Для правильного ведения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо оценивать так называемый сердечный резерв , который зависит от возраста женщины, длительности заболевания сердца и функциональных возможностей сердечной мышцы Желательно сердечный резерв установить еще до беременности, а затем регулярно оценивать его при динамическом наблюдении больной Современная диагностика и адекватное лечение позволяет во многих случаях благополучно перенести беременность и роды женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца Встречаются у 7-8% беременных Для прогнозирования исходов беременности и родов имеют значение активность ревматического процесса, форма и стадия развития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушерской патологии Преобладают стертые формы ревматического процесса Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед. затем срокам от 20 до 32 нед и послеродовому периоду Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, и в ранние сроки рекомендуется ее прерывание с последующей антиревматической терапией. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение. В этом случае наиболее щадящий метод родоразрешения - кесарево сечение с последующей противорецидивной терапией

ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца Митральный стеноз Данный порок обнаруживают у 75-90% беременных страдающих приобретенными пороками сердца у 85% этих больных отмечаются признаки сердечной недостаточности У больных митральным стенозом во время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая усиливает легочную гипертензию, возрастает опасность отека легких Наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях является митральная комиссуротомия Эту операцию в зависимости от ситуации можно рекомендовать в 3 вариантах

ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца Недостаточность митрального клапана Беременность при этой патологии протекает значительно легче, обычно заканчивается спонтанными родами При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности Медикаментозная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна, поэтому применяют или прерывание беременности (искусственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем

ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца Недостаточность аортального клапана . Эти пороки (аортальные) встречаются реже (0,75-5%), но риск развития острой сердечной недостаточности у беременных довольно высок. Довольно часто аортальные пороки сочетаются с поражениями других клапанов (митрального) Аортальный стеноз. Стеноз устья аорты может быть клапанным (за счет сращения створок клапана), подклапанным (обусловленным фиброзным сужением ниже клапана или выраженной гипертрофией выходного тракта левого желудочка) и надклапанным. Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает внимания Беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка, утолщения его стенки

ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца Недостаточность трехстворчатого клапана , обычно, имеет ревматическую природу. Чаще всего данный порок встречается при легочной гипертонии Стеноз трехстворчатого клапана - встречается редко, почти исключительно у женщин, имеет ревматическую природу, обычно сочетается с поражением митрального (а, нередко, и аортального) клапана и очень редко оказывается"изолированным" пороком

ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца Приобретенные пороки клапана легочной артерии - клинически выявляют весьма редко. Чаще всего сочетаются с поражениями других клапанов сердца Многоклапанные ревматические пороки сердца встречаются довольно часто. Диагностика их затруднена. Тем не менее, выявление у беременных сочетанных пороков может иметь решающее значение для принятия решения о возможности сохранения беременности и о целесообразности хирургической коррекции порока или пороков

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Пролапс митрального клапана — провисание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы. МКБ–10 O99.4 Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период. I 34.1 Пролапс (пролабирование) митрального клапана. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Пролапс митрального клапана — наиболее распространённая патология клапанов сердца. Частота пролапса митрального клапана в общей популяции составляет 3,4–12%. Доля пролапса митрального клапана в структуре врождённых заболеваний сердца у беременных составляет около 60%

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА КЛАССИФИКАЦИЯ Различают первичный, или идиопатический , и вторичный пролапс митрального клапана По количеству поражённых створок: с поражением одной створки; с поражением обеих створок; По времени возникновения: ранний пролапс; поздний пролапс; По глубине пролабирования: Ι степень — 0,3–0,6 см; ΙΙ степень — 0,6–0,9 см; ΙΙΙ степень — 0,9 см; По наличию гемодинамических нарушений: с митральной регургитацией; без митральной регургитации

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ДИАГНОСТИКА Пролапс митрального клапана, как правило, выявляют случайно, при плановом осмотре терапевтом женской консультации, когда обнаруживают систолический шум или щелчок открытия клапана. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина весьма многообразна, выделяют четыре больших синдрома: вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагический и психопатологический Синдром вегетативной дистонии включает : боли в левой половине грудной клетки (колющие, режущие, ноющие, давящие) с локализацией преимущественно в области проекции верхушки сердца и за грудиной; гипервентиляционный синдром (чувство нехватки воздуха, желание сделать глубокий, полноценный вдох; является центральным синдромом); нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца (сердцебиение, чувство редкого биения сердца, ощущение неровного биения, «замирания» сердца); нарушения терморегуляции (озноб, длительно сохраняющийся субфебрилитет после инфекций); повышенную потливость

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Синдром сосудистых нарушений объединяет: синкопальные состояния вазовагальные (обмороки в душных помещениях, при длительном стоянии и др.), ортостатические, а также предобморочные состояния в тех же условиях ; мигрени; парестезии; утренние и ночные головные боли; головокружения

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Синдром психопатологических расстройств включает: неврастению; тревожно-фобические расстройства; неустойчивое настроение

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Геморрагический синдром: снижение свёртывающей активности крови склонность к кровотечениям при беременности могут учащаться пароксизмы аритмии

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Осложнения Развитие сердечной недостаточности; нарушения сердечного ритма (в том числе мерцательная аритмия); разрыв сухожильных хорд; присоединение инфекционного эндокардита; тромбоэмболии (из-за отрыва тромба с миксоматозноизменённых митральных створок); данные осложнения развиваются, как правило, при пролабировании более 12 мм и наличии митральной регургитации II–III степени

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Эхо-КГ — важнейший метод верификации диагноза и уточнения выраженности пролапса митрального клапана. Во время исследования при пролапсе митрального клапана обнаруживают провисание митральной створки (створок) в полость левого предсердия более чем на 3 мм (критерий диагноза), с или без митральной регургитации ЭКГ может быть не изменена, даже при наличии аускультативных признаков пролабирования митрального клапана. Холтеровское мониторирование позволяет выявить электрокардиографические изменения при пролапсе митрального клапана (отрицательные зубцы Т в отведениях V1–V2, эпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, дисфункция синусового узла, удлинение интервала Q—T , суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы) Опасность представляет рефрактерная желудочковая тахикардия, которая может перейти в фибрилляцию желудочков

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится со следующими заболеваниями: Приобретённые пороки сердца. Аневризма межпредсердной перегородки. Другие заболевания сердца, сопровождающиеся митральной регургитацией (миокардиты, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и др.) ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Ведение беременности у таких пациенток осуществляют совместно с кардиологом, выполняют Эхо-КГ

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ - коррекция основных клинических проявлений пролапса митрального клапана, купирование нарушений ритма сердца, профилактика осложнений, предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение - р ациональная психотерапия, физиотерапия, фитотерапия седативными травами с лёгким дегидратационным эффектом (настои валерианы, пустырника, сборы трав шалфея, багульника, зверобоя, пустырника, валерианы, боярышника применяют при умеренных проявлениях симпатикотонии), диета с ограничением потребления солей натрия, увеличением солей калия и магния Медикаментозная терапия: β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол), которые обладают антиаритмическим, седативным эффектами, а также снижают состояние тревоги и беспокойства; патогенетически обосновано назначение препаратов магния

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Наличие регургитации по данным Эхо-КГ Нарушения ритма сердца Выраженные проявления нейроциркуляторной дистонии Нарушение свёртывающей системы крови ПРОГНОЗ При компенсированных нарушениях прогноз благоприятный. При субкомпенсации повышается риск ПН. Декомпенсированные формы — показание к прерыванию беременности по жизненным показаниям ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Внимания заслуживают беременные с: выраженным пролабированием одной или обеих створок; нарушением их замыкательной функции; резко выраженной регургитацией (ΙΙΙ–ΙV степени); сочетанием со сложными нарушениями сердечного ритма

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия у беременных - встречаются у 18,3% беременных. Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени способствует появлению или усилению аритмий Мерцательная аритмия в сочетании с органической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, является противопоказанием к вынашиванию беременности Нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для беременной. Более того, у этих больных беременность, как правило. вызывает учащение желудочкового ритма, предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса - Стокса – Морганьи При выборе антиаритмических препаратов для беременных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них (хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки и состояние плода

МИОКАРДИТЫ Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты Сами миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к развитию сердечной недостаточности Постинфекционные миокардиты в ряде случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами (чаше преждевременными) Если миокардит осложняется мерцательной аритмией, то возникает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности (производят искусственный аборт до 12 нед., в поздние сроки – кесарево сечение (малое или досрочное). Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У БЕРЕМЕННЫХ Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов радикальной или паллиативной коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы точной диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия Раньше врожденные пороки сердца делили только на две группы: "синие" и "не синие" пороки. В настоящее время известно около 50 форм врожденных пороков сердца и магистральных сосудов. Одни из них встречаются крайне редко, другие только в детском возрасте

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У БЕРЕМЕННЫХ Дефект межпредсердной перегородки . Встречается наиболее часто у взрослых с врожденными пороками сердца (9-17%). Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях, при нарастании сердечной недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременности Дефект межжелудочковой перегородки . Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. Беременные женщины с незначительным дефектом межжелудочковой перегородки могут перенести беременность хорошо, но, по мере увеличения дефекта нарастает опасность развития сердечной недостаточности, иногда с летальным исходом Открытый артериальный проток . При незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочную артерию. Данное заболевание может осложнить развитие легочной гипертонии, подострого бактериального эндокардита, а также сердечной недостаточности Изолированный стеноз легочной артерии . Этот порок относят к числу наиболее распространенных врожденных пороков (8-10%). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У БЕРЕМЕННЫХ Тетрада Фалло. Тетраду Фалло относят к классическим "синим" порокам сердца. Состоит из стеноза выводного тракта правого желудочка, большого дефекта межжелудочковой перегородки, смещения корня аорты вправо и гипертрофии правого желудочка. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет риск для матери и для плода. При тетраде Фалло высок процент таких осложнений, как развитие сердечной недостаточности, достаточно высок летальный исход для матери и плода Синдром Эйзенмейгера - относят к группе "синих" пороков. Наблюдают при больших дефектах сердечной перегородки или соустье большого диаметра между аортой и легочной артерией (т.е. при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытом артериальном протоке). Синдром Эйзенмейгера часто осложняет тромбоз в системе легочной артерии, тромбоз сосудов головного мозга, недостаточность кровообращения

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У БЕРЕМЕННЫХ Врожденный стеноз аорты - может быть подклапанный (врожденный и приобретенный), клапанный (врожденный и приобретенный) и надклапанный (врожденный). Беременные с незначительным или умеренным врожденным стенозом аорты беременность переносят хорошо, но риск развития в послеродовом периоде подострого бактериального эндокардита высок и не зависит от выраженности стенозирования Коарктация аорты (стеноз перешейка аорты). Порок обусловлен сужением аорты в области ее перешейка (граница дуги и нисходящей части аорты). Коарктация аорты нередко сочетается с двухстворчатостью клапана аорты. Коарктацию аорты может осложнять кровоизлияние в мозг, расслоение или разрыв аорты, подострый бактериальный эндокардит. Наиболее частой причиной смерти является разрыв аорты

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ Анамнез Электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Векторкардиография - выявление признаков гипертрофии отделов сердца. Рентгенологическое исследование - без достаточных оснований проводить при беременности не следует. Радионуклиидные методы исследования - при беременности проводить не следует Фонокардиография - метод регистрации звуков, возникающих в результате деятельности сердца Эхокардиография Реография - для определения состояния тонуса сосудов Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния Исследования крови

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ I-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности При митральном стенозе I ст. беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания к беременности Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения

Вопрос прерывания беременности При появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения При тяжелых степенях пороков сердца следует проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия

Показания для проведения кесарева сечения Недостаточность кровообращения II-Б - III стадии Ревмокардит II и III степени активности Резко выраженный митральный стеноз Септический эндокардит Коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты Тяжелая стойкая мерцательная аритмия Обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики Сочетание заболевания сердца и акушерской патологии Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути Допускают: при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, с комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, с аортальными пороками сердца, с врожденными пороками сердца "бледного типа" при обязательном обезболивании родов (для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности следует начинать с в/м введения 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2% промедола уже с момента появления первых схваток) Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Артериальную гипертензию (АГ) диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более, диастолическое — 90 мм рт.ст. и более у лиц, не принимающих гипертензивные препараты. МКБ–10 O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется от 7 до 29%. По данным ВОЗ, материнская смертность при АГ достигает 40%. Кроме того, АГ во время беременности относят к факторам риска дальнейшего прогрессировании заболевания после родов и развития ИБС.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (классификация) Категория АД Систолическое АД,мм рт.ст. Диастолическое АД,мм рт.ст. Оптимальное АД Нормальное АД 120–129 80–84 Высокое нормальное АД 130–139 85–89 АГ I степени 140–159 90–99 АГ II степени 160–179 100–109 АГ III степени 180 110 Изолированная систолическая АГ 140

Стадии гипертонической болезни (классификация ВОЗ, 1999 г.) Стадия I — отсутствие поражений органов-мишеней Стадия II — наличие одного из признаков поражения органов-мишеней Стадия III — наличие симптомов нарушения функции или повреждения органов-мишеней При III стадии гипертонической болезни беременность противопоказана

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА гипертонической болезни Женщины предъявляют жалобы на: периодические головные боли, головокружение, сердцебиение, одышку, боли в грудной клетке, нарушение зрения, похолодание конечностей, парестезии, пароксизмальные эпизоды потоотделения, жажду, полиурию, никтурию, гематурию, немотивированное чувство тревоги. Физикальное обследование направлено на выявление факторов риска, причины АГ и органных поражений.

Осложнения АГ Инсульт на фоне гипертонического криза Повышается риск акушерских осложнений: ПН, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сочетанный гестоз ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ общий анализ крови; анализы мочи общий и по Нечипоренко; определение уровня глюкозы в плазме крови (натощак); содержание в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина, липопротеинов высокой плотности; ЭКГ; исследование глазного дна; Эхо-КГ; амбулаторное суточное мониторирование АД. суточное мониторирование АД

Показания к проведению суточного мониторирования АД подозрение на АГ «белого халата»; АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению; симптоматическая артериальная гипотония; широкие колебания АД во время одного или нескольких визитов

Лечение АГ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение Всем беременным должны быть рекомендованы мероприятия по изменению образа жизни: снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут; изменение режима питания с уменьшением потребления растительных и животных жиров, увеличением в рационе овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов; пребывание на свежем воздухе несколько часов в день Медикаментозная терапия Препараты 1-й линии: агонисты центральных α2-рецепторов (метилдопа по 500 мг 2–4 раза в сутки); Препараты 2-й линии: селективные β-блокаторы (атенолол по 25–100 мг 1 раз в сутки; метопролол 25–100 мг 1 раз в сутки); антагонисты кальция (опасны, но польза может преобладать над риском!); производные дигидропиридина(нифедипин 10–20 мг 2 раза в сутки; амлодипин внутрь 2,5–10 мг 1–2 раза в сутки; исрадипин 2,5–5 мг 1–2 раза в сутки); производные фенилалкиламина (верапамил внутрь 120–240 мг 1–2 раза в сутки (до 12 нед в период кормления; фелодипин внутрь 2,5–20 мг 2 раза в сутки) Препараты 3-й линии: метилдопа препарат 2-й линии. Не рекомендуют комбинировать β-адреноблокаторы с верапамилом. Следует избегать не обоснованного комбинирования препаратов, использовать минимально эффективные дозировки и длительность курсов!

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 20 нед беременности — терапевтический стационар (кардиологический) 28 нед беременности — по показаниям в кардиологический или акушерский стационар 38–39 нед беременности — дородовая госпитализация, если к ней не возникли показания ранее I-я госпитализация – до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности II-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ Частота артериальной гипотензии у беременных от 4,2-12,2% до 32,4% Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, поздний гестоз и анемия. Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности. Последовый и послеродовый период у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение. Послеродовый период - субинволюция матки, лохиометра и эндомиометрит. Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение – 4,6%; ручное вхождение в полость матки – 15,3%.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ При артериальной гипотензии частота внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного составляет 30,7%, увеличивается количество родовых травм до 29,2%, число недоношенных детей до 17% и детей с гипотрофией I-II степени до 26,1% Беременным с артериальной гипотонией назначиют экстракт элеутерококка или пантокрина по 20-25 кап. 3 раза в сутки, 10% раствор кофеин бензоата натрия по 1 мл п/к, тиамин, пиридоксин по 1 мл в/м ежедневно, в/в вливание низкоконцентрированного раствора глюкозы (5-10%) с аскорбиновой кислотой Перед родами оправдано применение комплексной дородовой подготовки – создание негормонального глюкоза-кальциево-витаминного фона при продолжающейся терапии плацентарной недостаточности.

ПРОФИЛАКТИКА Профилактические меры осложнений беременности и родов при заболеваниях сердца - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная терапия осложнений

Благодарю за внимание! .