Презентация - Электрокардиография. Лекция для студентов 3 курса

Электрокардиография
Лекция для студентов 3 курса

Общий вид сердца спереди:
1-перикард; 2 — верхняя полая вена; 3 — аорта; 4 — легочные артерии

Клапанный аппарат сердца
1—митральный клапан; 2—аортальный клапан; 3-клапан легочной артерии; 4— трикуспидальный клапан

Анализ ЭКГ
Ритм Положение ЭОС Частота сердечных сокращений в минуту: 60/RR(сек). Количественная и качественная характеристика зубцов и интервалов по IIстандартному отведению, зубца Р и QRS во всех отведениях Отклонение сегмента R-ST от изолинии и изменение зубца Т. Заключение по ЭКГ.

Схема расположения и полярности 12 отведений, общепринятых в клинической электрокардиографии.

Определение ЭОС
а —отклонение вправо (а= +90° . . . +120°); 6 — вертикальное направление (а = +70° . . . +90°); в — нормальное направление (а = +30° . . . +69°); г — горизонтальное направление (а =+29°. . . 0°); д — отклонение влево (а = 0° . . . —90°).

Нормальная ЭКГ

Зубцы ЭКГ: зубец P
1. В норме в отведениях I, II, aVF, V2—V6 зубец P всегда положительный. 2. В отведениях III, aVL,V1 зубец Р может быть положительным, двухфазным, а в отведениях ΙΙΙ и aVL иногда даже отрицательным. 3. В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный. 4. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1 с, а его амплитуда — 1,5—2,5 мм. Интервал P-Q (P-R) 0,12-0,20 с.

Зубец Q
При наличии зубца Q его глубина не должна превышать ¼ зубца R в этом же отведении Продолжительность не более 0,03 с.

Зубец R
1. В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. 2. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6. Иногда зубец rV1, может отсутствовать. 3. Зубец RV 1 V 2 отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке и правому желудочку, а зубец RV4 V5 V6 — по мышце левого и частично правого желудочков. 4. Интервал внутреннего отклонения в отведении V1, не превышает 0,03 с, а в отведении V6 — 0,05 с.

Зубец S
1. У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм. 2. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда -S мала, кроме отведения aVR. 3. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1 V2 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. 4. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V3, или (реже) между V2. и V3, или V3,V4.

Зубец Т
1. В норме зубец T всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V2-V6. причем T1 > T111 ,а TV6 > TV1 2. В отведениях III, aVL и V1 зубец T может быть положительным, двухфазным или отрицательным. 3. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный

Сегмент RS-T
1. Сегмент RS— Т у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (±0,5 мм). 2. В норме в грудных отведениях V1—V3 может наблюдаться небольшое смещение этого сегмента RS— Т вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V456 — вниз (не более 0,5 мм).

Синусовый ритм

Предсердный ритм
Характеризуются, наличием отрицательных зубцов РII РIII и следующих за ними неизмененных комплексов QRS.

Ритм из AV-узла
А- среднеузловой отсутствием на ЭКГ зубца Р, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS, либо Б- из нижней части AV-узла наличием отрицательных зубцов Р, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS

Идеовентрикулярный ритм
ЧСС=45 в минуту, зубец Р не определяется, комплекс QRS резко деформирован, уширен, конечная часть ST—Т дискордантна по отношению к QRS, ритм имеет желудочковое происхождение.

Предсердная Э/С
1) преждевременное внеочередное появление зубца Р' и следующего за ним комплекса QRST 2) деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы; 3) наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения; 4) наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Узловая Э/С
1) Появление преждевременное неизмененного желудочкового комплекса QRS' похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; 2) отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS' или отсутствие зубца Р' (слияние Р' и QRS') 3) наличие неполной компенсаторной паузы.

Желудочковая Э/С
1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS' 2) значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS' 3) расположение сегмента RS—Т и зубца Т экстрасистолы дис-кордантно направлению основного зубца комплекса QRS' 4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р 5) наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

Мерцание предсердий
1) отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца P 2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1 V2, II, III и aVF. 3) нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправиль­ный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R— R). 4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

Трепетание предсердий
1) наличие на ЭКГ частых — до 200—400 в минуту — регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1 V2); 2) в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми - интервалами F—F (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ); 3) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).

Трепетание желудочков
Основным электрокардиографическим признаком трепетания желудочков является наличие на ЭКГ частых (до 200— 300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую.

Фибрилляция желудочков
При мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой

Гипертрофии отделов сердца

Гипертрофия правого предсердия

Гипертрофия правого предсердия
1) в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные с заостренной вершиной (P-pulmonale); 2) в отведениях V2 зубец Р (или по крайней мере его первая — правопредсердная — фаза) положительный с заостренной вершиной. 3) в отведениях I, aVL, V5,6 зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); 4) длительность зубцов Р не превышает 0.10 с.л

Гипертрофия левого предсердия

Гипертрофия левого предсердия
1) раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р1,,11 ,aVL, V5,6 (P-mitrale); 2) увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1, (реже V2) или формирование отрицательного зубца PV1 3) отрицательный или двухфазный (+—) зубец Р111 (непостоянный признак); 4) увеличение общей длительности (ширины) зубца Р — более 0,1 с.

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка
1) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1 V2). При этом RV425 мм или RV56 + SV1 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >45 мм (на ЭКГ молодых лиц); 2) признаки поворота сердца вокруг продольной оси против ча­совой стрелки: смещение переходной зоны вправо, в отведение V2, исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6); 3) смещение электрической оси сердца влево. 4) смещение сегмента RS— T в отведениях V56, I, aVL ниже изо­линии и формирование отрицательного или двухфазного (—+) зуб­ца T в отведениях I, aVL и У56; 5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05

Гипертрофия правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка
1) смещение электрической оси сердца вправо (угол а более +100°); 2) увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1,2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5,6). При этом количественными критериями могут являться: амплитуда RV1>7 мм или RV1+SV5,6>10,5 мм; 3 ) появление в отведении V1 комплекса QRSTтипа rSR' или QR 4)смещение переходной зоны влево, к отведениям V5—V6. 5) смещение сегмента RS— T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1,2; 6) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с.

Нарушение проводимости

Проводящая система сердца
1-синусовый узел; 2—тракт Бахмана— верхний межузловой тракт; 3— тракт Тореля—задний межузловой тракт; 4—тракт Венкебаха— средний межузловой тракт; 5— атриовентрикулярное соединение; 6—ствол Гиса; 7—правая ножка пучка Гиса; 8— передняя ветвь левой ножки пучка Гиса; 9—задняя ветвь левой ножки пучка Гиса; 10— волокна Пуркинье; 11—правый пучок Кента; 12—левый пучок Кента

AV- блокада I-степени
Увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20 с;

AV- блокада II-степени, Мобиц 1
Постепенное увеличение интервала P-Q c выпадением желудочкового комплекса QRST

AV- блокада II-степени, Мобиц 2
Выпадение желудочкового комплекса QRST ,без удлинения интервала PQ

Полная AV-блокада
Полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов и снижение числа желудочковых сокращений до 60—30 в минуту или меньше.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Полная блокада правой ножки пучка Гиса
1) наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRSTтипа. rSR'или rsR'имеющих М-образный вид, причем R1 > r; 2) наличие в левых грудных отведениях (V5,V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко, зазубренного зубца S; 3) увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12 с; 4) наличие в отведении V1 (реже в отведении III) депрессии сегмента RS—T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (-+) асимметричного зубца Т.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Полная блокада левой ножки пучка Гиса
1) наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформиро­ванных желудочковых комплексов, типа R с расщепленной или широкой вершиной; 2) наличие в отведениях V1 V2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S; 3) увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,10-0,12 с; 4) наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS—T и отрицательных или двухфазных (—+) асимметричных зубцов Т

Синдром очагового поражения миокарда
Под очаговым поражением миокарда подразумевается локальное нарушение кровообращения в определенном участке сердечной мышцы с нарушением процессов деполяризации и реполяризации и появлением синдрома ишемии, повреждения и некроза

Ишемия миокарда
ЭКГ во время приступа стенокардии. В отведениях aVL, V2-V6 горизонтальная депрессия ST до 2 мм, что свидетельствует о субэндокардиальной ишемии переднеперегородочной области левого желудочка

Признаки инфаркта миокарда
1)Очаговость 2)Дискордантность 3)Изменчивость

Локализация инфаркта миокарда
Переднеперегородочный.V1-V3
Передневерхушечный.V3-V4
Переднебоковой.I,aVL,V5,V6
Распространенный передпий.I,aVL,V1-V6
Задне-диафрагмальный (нижний).II,III,aVF
Задне-боковой.III,aVF,V5,V6
Распространенный задний.II,III,aVF,V5,V6,V7-V9

ЭКГ-признаки ИМ на различных стадиях
Острая стадия – ST и T слиты в одну волну (монофазный потенциал повреждения). Длится от нескольких часов до нескольких суток с начала инфаркта
Подострая стадия – глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицательный T. Длится 1-3 недели от начала инфаркта
Восстановительная стадия – глубокий Q, ST на изолинии, T отрицателен (ишемический T). Длительность – 2-6 недель от начала инфаркта
Стадия рубцевания – глубокий и уширенный Q, отрицательный T. Данные изменения могут оставаться постоянно

Переднеперегородочный c захватом верхушки ИМ.

Задний ИМ в острой стадии в II-III, aVF зарегистрированы патологические зубцы Q, подъем ST по типу монофазной кривой. Дискордантное смещение сегмента ST в I, aVL, V1-V4

Динамика заднего инфаркта миокарда

Фонокардиография (ФКГ)
Фонокардиография является методом графической регистрации звуковых колебаний, возникающих при работе сердца

Расположение на грудной клетке стандартных точек для записи фонокардиограммы
1 — над верхушкой сердца; 2 — в области проекции митрального клапана; 3 — в области проекции трикуспидального клапана; 4 — над аортой; 5 — над легочной артерией; 0 — нулевая точка

Нормальная ФКГ
Величина интервала Q — I тон равна 0,02 —0,06 с (реже — до 0,07 с) Начало II тона соответствует концу зубца Т ЭКГ и в норме может опережать это положение не более чем на 0,02 с или отставать от него не более чем на 0,04 с

Фонокардиограмма здорового человека 29 лет (верхушка сердца) I тон состоит из высокочастотных осцилляции большой амплитуды, возникает через 0,07 с после начала желудочкового комплекса ЭКГ. II тон появляется через 0,02 с после окончания зубца Т ЭКГ. Через 0,14 с после начала II тона в диапазоне низких и средних частот регистрируется III тон. Вершина волны. С яремной флебограммы совпадает с конечными осцилляциями

Фонокардиограмма больного Б., 27 лет (верхушка сердца). Выраженная недостаточность митрального клапана. Амплитуда I и II тонов увеличена. Непосредственно после I тона начинается нарастающий высокоамплитудный систолический шум, сливающийся со II тоном. Через 0,14 с после начала II тона регистрируется патологический III тон

Фонокардиограмма больной Б., 35 лет (верхушка сердца). Выраженный митральный стеноз. Амплитуда I тона увеличена. Пандиастолический шум с высокоамплитудными осцилляциями в протодиастоле и в пресистоле

Пример сканирования в М-режиме

Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция длинной оси выносящего тракта левого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LVOT —выносящий тракт левого желудочка.

Параметры нормальной ЭхоКГ
Внутренний диаметр аорты 2,0-3,6см Аортальный клапан: структура однородная Открытие створок аортального клапана 1,5-2,6см Скорость кровотока в аорте 1,0-3,5м/с Диаметр левого предсердия 1,9-3,5см Толщина RVPW 0,45 Диаметр RV 2,8 Толщина IVS 0,6-1,0 (диастола) 0,9-1,4 (систола) Диаметр LV до 5.5 (диастола) 2,2-4,0 (систола) Толщина LVPW 0,7-1,1(диастола) до 1,6 (систола) Конечный объем LV (мл) 188-140(диастола) 38-55(систола) Фракция сокращения 25% Фракция выброса 58-89% Масса миокарда (г) 140-170 Скорость циркул. волокон 0,0-1,4 Ударный объем (мл) 123-40 Минутный объем (л/мин) 8,9-3,7 Скорость кровотока через митральный клапан 0,6-1,3м/с Скорость кровотока через клапан легочной артерии 0,6-0,9м/с Скорость кровотока через трехстворчатый клапан 0,3-0,7м/с