Презентация - Клинический случай

Клинический случай Подготовила студентка 5 курса ИКМ Зайцева А. И.

Паспортная часть Пациентка П. Пол : женский Возраст: 72 года Дата поступления : 25.08.2019 г. Отделение : 15 ОРИТ Профессия: пенсионер Диагноз при поступлении : ОКС без подъема сегмента ST

Жалобы при поступлении: Перебои в работе сердца Одышка смешанного характера Общая слабость

Анамнез заболевания В анамнезе: ИБС,ПИКС(2001,2017,2019 гг), КАГ со стентированием КА от 2017,мая 2019 г., НРС,БЛНПГ. ГБ III ст,3 ст,риск 4. Аневризма верхушки ЛЖ,ХСН-1. С 17.08.19 по 19.08.19 находилась на лечении в хирургическом отделении УКБ №4 с обострением хронического холецистита. 19.08.19 в связи с развитием пароксизма трепетания предсердий переведена в ОРИТ. Многократные попытки восстановление синусового ритма(кордарон,ЭИТ) без эффекта. В связи с рецидивирующими пароксизмами ЖТ-перевод в кардиоблок ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова для проведения КАГ с возможным стентированием КА

При первичном осмотре(25.08.19): Состояние средней тяжести, сознание ясное Телосложение гиперстеническое Кожные покровы и ПЖК: бледные,сухие,отеков нет ЧДД 17/мин АД 160/90 мм.рт.ст. ЧСС 100/мин Неврологический статус без изменений При перкуссии границы сердца расширены влево При аускультации тоны приглушены,ритм неправильный

Клинический анализ крови Показатель Результат Ед.измерения Лейкоциты (WBC) 11,2 10 9 /л Эритроциты(RBC) 4,43 10 12/л Гематокрит (HCT) 40,60 % Средний объем эритроцита(MCV) 91,6 фл Сред.сод.гемоглобина (MHC) 30,2 пг Сред.конц.гемоглобина в эр. (MCHC) 330 г/л Анизотропия эритроцитов (RDW) 15,1 % Тромбоциты (PLT) 211 10 9/л Нейтрофилы % 81,7 % Лимфоциты % 10,3 % Моноциты,эозинофилы, палочкоядерный нейтрофилы% 8,0 % Нейтрофилы # 9,1 тыс/мкл Лимфоциты # 1,2 10 9/л Моноциты,эозинофилы, палочкоядерный нейтрофилы# 0,90 10 9/л

Биохимическое исследование Показатель Результат Общий белок 54,00 г/л Альбумин 33,29 г/л Мочевина 4,9 ммоль/л Креатинин 76,6 мкмоль/л Билирубин общий 12,10 мкмоль/л Билирубин прямой 2,50 мкмоль/л Холестерин 3,10 ммоль/л АЛТ 152,3 ЕД/л АСТ 83,0 Ед/л ЩФ 59,2 Ед/л ЛДГ 297,0 Ед/л КФК 91,0 Ед/л СК-МБ 79,0 Ед/л Глюкоза 7,70 ммоль/л С-рб 88 мг/л Тропонин Т 0,150 нг/л

Коагулологическое исследование Показатель Результат Протромбиновое время,сек 12,9 сек Протромбиновый индекс 93,1 % МНО 1,09 АЧТВ 24,7 Фибриноген 6,2г/л

Общий анализ мочи Показатель Результат Цвет оранжевый Прозрачность мутная Глюкоза 0,00 Белок 0,30 г/л Кислотность 5,5 Относительная плотность 1,025 г/мг Лейкоциты 15,00 лей/мкл Эритроциты 0,00 Нитраты 0,00 Кетоны 0,00 Уробилиноген 0,00 Билирубин 0,00

ЭКГ от 25.08.2019

Анализ ЭКГ Ритм синусовый,неправильный ЧСС 112/мин ЭОС направлена влево ПБЛНПГ Пробежки желудочковой тахикардии

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 26.08.19 г. Воздух и жидкость в плевральных полостях не выявляются. Инфильтративные изменения в легких убедительно не видны. Легочный рисунок диффузно умеренно обогащен за счет инетрстициальных и сосудистых элементов,преимущественно в нижних отделах. Корни легких выглядят немного расширенными,особенно-правого,структурность которого снижена. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Тень сердца расширена в обе стороны,больше – влево за счет ЛЖ. Аорта уплотнена,дуга ее кальцинирована

Эхо КГ с допплерографией от 25.08.2019 Аорта:стенки уплотнены,кальцифицированы Аортальный ,трикуспидальный клапаны,клапан легочной артерии:визуализация ограничена Митральный клапан: створки-в основании Ca ,движение створок разнонаправленное, регургитация 2 ст . ЛП: парастернальная позиция 4,3 см(N до 4 см),объем 80 мл(N до 65 мл) ПП: Обьём 80 мл (N до 55мл) ПЖ : выходной тракт 2,6 см(N до 2,6 см), 4-х камерная позиция 3,2 (N до 3,1) ЛЖ : КДР -5 см (N 3,5-5,6 см), КДО -144 мл, ФВ – 38%( N более 50 %) Межжелудочковая перегородка : 1,1 см( N 0,6-1,2 см) Задняя стенка ЛЖ :1,3 СМ(N 0,6-1,2 см) Перикард: жидкость -нет

Коронароангиография от 26.08.2019 Ствол ЛКА – неровные контуры ПМЖА-передние контуры,имплантированные стенты проходимы,без признаков рестеноза ПКА-неровыне контуры Правый тип коронарного кровоснабжения

УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы,почек,на свободную жидкость плевральных полостей и брюшной полости от 28.08.19 г Желчный пузырь: форма-обычная,размер – до 9,2х2,3 см,толщина стенки – утолщена до 6 мм,повышенная эхонеоднородная инфильтрация окружающих тканей, в области тела и шейки множественные конкременты размером до 11 мм

Дневник: 26.08.19-желудочковая экстрасистолия,пробежки ЖТ,выявлена АВ-диссоциация,пароксизм купировался самопроизвольно 27.08.19-желудочковая экстрасистолия 28.08.19-тахикардия с широкими комплексами,желудочковая экстрасистолия 29.08.19 – у пациентки сохраняется пароксизм тахикардии с широкими комплексами – бифазным дефибриллятором Zoli нанесен разряд,восстановлен синусовый ритм,к терапии добавлен лидокаин 30.08.19-желудочковая экстрасистолия 31.08.19-желудочковая тахикардия 01.09.19-желудочковая экстрасистолия,пароксизм ЖТ,проведена ЭИТ,восстановлен синусовый ритм 02.09.19 – синусовый ритм

ЭКГ от 31.08.19.

Анализ ЭКГ Ритм несинусовый,правильный ЭОС направлена влево ЧСС 156 уд/мин Желудочковая тахикардия

Динамика результатов биохимического анализа Фермент 25.08.19 28.08.19 30.08.19 31.08.19 01.09.19 ЛДГ 297 Ед/л 285,1Ед/л 270 Ед/л 250 Ед/л 211 Ед/л АЛТ 152,3Ед/л 61,9Ед/л 19,5 Ед/л 28,9 Ед/л 26,2 Ед/л АСТ 83Ед/л 43,6Ед/л 25 Ед/л 21,0 Ед/л 25 Ед/л Общий белок 54 г/л 52,50 г/л 52,68 г/л 51 г/л 52 г/л Альбумин 33,29 г/л 35,42 г/л 33,29 г/л 31 г/л 31 г/л

Лечение Аторвастатин Антиагреганты:Ацекардол,Брилинта(Тикагрелол) Диуретики :Верошпирон,Лазикс Каптоприл Антиаритимические препараты:Кордарон,Лидокаин Магния Сульфат Омепразол Фрагмин( прямой антикоагулянт) Цефазолин-АКОС

02.09.19 – перевод в ГКБ им. В. М. Буянова Инвазивное ЭФИ, РЧА эктопического очага (передне-апикальная часть ЛЖ; ВОПЖ,задняя стенка под клапаном ЛА;ВОЛЖ) 06.09.19- перевод в ГКБ 1,14 К/О отделение

Анализ ЭКГ Ритм несинусовый,неправильный ЭОС направлена влево ЧСС – 107 уд/мин ПБЛНПГ Фибрилляция предсердий Желудочковые экстрасистолы

ЭКГ по Холтеру от 11.09.19. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Основной ритм – фибрилляция предсердий с ЧСС 124/мин, Зарегистрировано 608 желудочковых экстрасистол ,в том числе желудочковых куплетов

Дневник 09.09.19- жалобы пациентки на снижение темпа мочеиспускания, присоединение мочевой инфекции; объективно : крепитирующие хрипы в нижних отделах справа 12.09.19 – на ЭКГ трепетание предсердий 16.09.19 –гипотериоз (Т-тиротропин 41,78 мк МЕ/мл Е,T4-тироксин свободный 0,84 нг/дл) –назначение Левотироксина натрия,на КМ : мерцание-трепетание предсердий

МСКТ от 11.09.2019 г.

ЭХОКГ от 12.09.19.

Дневник 19.09.19- перевод в 15 ОРИТ в связи с развитием желудочковой тахикардии,к терапии добавлен лидокаин. На экране КМ сохранялось трепетание предсердий,продолжается антиаритмическая терапия (кордарон b-блокатор),перевод в отделение 14 к/о 20.09.19.-короткие пароксизмы ЖТ 22.09.19. короткие пароксизмы ЖТ Продолжать лечение до перевода в специализированное отделение с целью постановки устройства CRT-D

Лечение Антиаритмические препараты:Кордарон,Лидокаин Моноприл( ингибитор АПФ) Антиагреганты :Плавикс,Ацекардол Аторвастатин Диуретики: Спиронолактон,Фуросемид Тиваник (Левофлоксацин) Эгилок(b1-блокатор) Омепразол Фрагмин(прямой антикоагулянт)

Диагноз Основной : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2001,2017,2019 гг.),КАГ со стентированием ПМЖА стентом с лекарственным покрытием от 2017г,мая 2019 г. Фоновый : ГБ III ст,достигнутое нормальное АД,4 риск Осложнения:нарушения ритма и проводимости сердца. БЛНПГ. Пароксизмальная ЖТ. РЧА эктопического очага. Персистирующая форма ФП,пароксизм от 06.09.2019 г. Постинфарктная аневризма верхушки ЛЖ. Сопутствующие: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Мочевая инфекция. Гипотиреоз

Спасибо за внимание!