Презентация - Эпидемиология и этиология внебольничных респираторных инфекций

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ. КЛЮЧЕВЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ В РФ
Рачина С.А., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева, Российский университет дружбы народов
Петрозаводск, 13 ноября 2019 г.

ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: АКТУАЛЬНАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
Ведущее место в структуре заболеваемости от инфекционных болезней в развитых странах ≈ 10-20% амбулаторных визитов 40-75% амбулаторных назначений АМП ИНДП -3-4 место среди основных причин смерти (3,0 млн/год) Ежегодное бремя по показателю DALY (годы жизни, утраченные в результате нетрудоспособности) – 94,5 млн. (6,2% в общей структуре)
1. World Health Organization. The global burden of disease: 2016 update. 2. Таточенко В.К., и соавт. Медицинский совет 2014; №1: 62-7. 3. Shapiro D., et al. J Antimicrob Chemother 2014; 69:234-40. 4. Grijalva C.G, et al. JAMA. 2009;302(7):758–66. 5. Ashworth M., et al. Journal of public health (Oxford, England) 2004;26(3):268-74.

КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes
Частые “типичные” бактериальные
Нечастые “типичные” бактериальные
Энтеробактерии (K. pneumoniae и др.) Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa и др. НФБ
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydophila psittaci
“Атипичные” бактериальные
Вирусы гриппа Коронавирусы Метапневмовирус человека и др.
Респираторные вирусы
Микромицеты Простейшие
Другие
Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, Смоленск 2017 г.

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОСТРОГО БРОНХИТА У ВЗРОСЛЫХ
N=80
Госпитализированные пациенты, средний возраст 52 (38-72) лет
Возбудитель не выявлен
Вирусы:
30%
Вирусы гриппа А+B Риновирусы и энтеровирусы Метапневмивирус человека Коронавирусы Вирусы парагриппа Аденовирус
64%
6%
Бактерии*:
S. pneumoniae
* Не выполнялись исследования по идентификации M. pneumoniae и C. pneumoniae
Clark T.V., et al. J Infect 2014;69(5):507-15.

КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Энтеробактерии (K. pneumoniae и др.) Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Pseudomonas aeruginosa и др.
Бактерии
≈85-90%
Респираторные вирусы
Вирусы гриппа Коронавирусы РС вирус Метапневмовирус человека и др.
≈10-15%
Микромицеты
<1%
Простейшие
Mandell L.A. Postgrad Med 2015; 127 (6):607-615.

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ
№.ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ, %
.Возбудитель.Амбулаторно.Стационар.ОРИТ
1.Streptococcus pneumoniae.38.27.28
2.Staphylococcus aureus.1,5.3.9
3.Legionella pneumophilia.0.5.12
4.Haemophilus influenzae.13.6.7
5.Pseudomonas aeroginosa.1.3.4
6.Enterobacterales.0.4.9
7.Chlamydophila pneumoniae.21.11.4
8.Mycoplasma pneumoniae.8.5.2
9.Coxiella burnetti.1.4.7
10.Респираторные вирусы.17.12.3
12.Не установлен.50.41.45
Welte T., Thorax. 2012 Jan;67(1):71-9

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ S. AUREUS И ЭПИДЕМИИ ГРИППА
Пациенты, инфицированные вирусом гриппа А, в зоне риска вирусно-бактериальной и вторичной бактериальной пневмонии, вызванной S. aureus. За 2,5 года наблюдения зафиксированы ВП в течение всего года с двумя пиками в момент сезонного подъема заболеваемости гриппом.
Self WH, et al. Clin Infect Dis. 2016;63:300-9.

РОЛЬ P. AERUGINOSA В ЭТИОЛОГИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Мультицентровое одномоментное исследование (222 ЛПУ, 54 страны) Госпитализированные пациенты с подтвержденной ВП (3193) и микробиологическим исследованием Частота выявления P. aeruginosa составила 4,2%, полирезистентных изолятов – 2,0% Факторы риска P. aeruginosa: - предшествующая колонизация/инфекция - трахеостомия - потребность в ИВЛ/вазопрессорах - бронхоэктазы - очень тяжелая ХОБЛ

РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСЫ В ЭТИОЛОГИИ ТЯЖЕЛОЙ* ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
N=49
Не установлен
8%
Бактерии
Бактерии+ Вирусы
43%
39%
10%
Вирусы
* Интубированные пациенты
Karhu J., et al. Clin Infect Dis 2014; DOI: 10.1093/cid/ciu237

ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Респираторные вирусы
30%
«Атипичные» бактерии
5%
45%
20%
Неинфекционные причины
«Типичные» аэробные бактерии
Энтеробактерии P. aeruginosa S. aureus
Sethi S., et al. International Journal of COPD 2008:3(1) 31–44. Rangelov K., et al. Clin Chest Med 2014; 35: 87-100.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Стадия ХОБЛ Наличие хронических сопутствующих заболеваний (ХСН, СД, иммунодефициты и др.) Предшествующая антибактериальная терапия

СТРУКТУРА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОБОСТРЕНИЯ И СТАДИЯ ХОБЛ
%
%
%
%
Стадия II (ОФВ1> 35% и < 50%)
Стадия II (ОФВ1> 35% и < 50%)
Стадия II (ОФВ1> 35% и < 50%)
Стадия I (ОФВ1>50%)
Стадия I (ОФВ1>50%)
Стадия I (ОФВ1>50%)
Стадия I (ОФВ1>50%)
Стадия III (ОФВ1 < 35%)
Стадия III (ОФВ1 < 35%)
S.pneumoniae
H.influenzae и M.catarrhalis
Enterobacterales и Pseudomonas spp.
Eller J., et al. Chest 1998; 113: 1542-48

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Стадия ХОБЛ Наличие хронических сопутствующих заболеваний (ХСН, СД, иммунодефициты и др.) Предшествующая антибактериальная терапия

ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Острый средний отит:
Встречается в любом возрасте, чаще у детей (95% переносят ОСО), взрослые составляют ~20% среди всех пациентов со средним отитом Патогенез: в результате ОРВИ развивается воспаление / дисфункция евстахиевой трубы, отрицательное давление в барабанной полости, приводящее к проникновению возбудителя в среднее ухо 66% вирусы + бактерии; 27% - бактерии, 4% - вирусы
Lieberthal A, ea. Pediatrics. 2013; 131: e964-e999

ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Риносинусит:
Каждый случай вирусного ринита – это случай вирусного риносинусита Бактериальная инфекция развивается как осложнение ОРВИ у взрослых в 0,5-2% случаев, у детей в 4-8% (в среднем, в 5%) До 60% случаев бактериального риносинусита заканчиваются спонтанным выздоровлением без назначения АБП
EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012; 50 (1): 1-12. IDSA Clinical Practice Guideline for ABRS in Children and Adults. Clin Infect Dis. 2012; 54 (8): e72-e112.

ЭТИОЛОГИЯ ОСО И ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА
S. pneumoniae 40-50% H. influenzae 30-40% M. catarrhalis 10-15% (в РФ редко) БГСА Редко S. aureus Редко Анаэробы Редко Вирусы <10% (обычно ко-инфекция с бактериальными патогенами)
Rovers MM, Lancet. 2004; 363: 465–73; Hadley JA, Pfaller MA. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007; 57 (3): 47S-54S.
Страчунский с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2005; 7(4): 337-349; Колосов А.В. с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2009; 11 (1): 14-21; Егорова. Смоленск, 1999 г. Козлов Р.С. С соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2013; 15 (4): 246-60 (PAPIRUS)

ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Острый фарингит: 1/3 всех инфекций ВДП
40% ‒ вирусы (рино-, аденовирусы, вирусы парагриппа и др. 30% ‒ возбудитель не выделен 30% ‒ бактерии (30-40% у детей, 5-10% у взрослых) ‒ -гемолитические стрептококки группы А (БГСА) 28-40% у детей и 5-9% у взрослых; ‒ стрептококки других серогрупп (С, G); ‒ Fusobacterium necrphorum – 20,5% (Ann Intern Med. 2015; 162: 241-247) ‒ N. gonorrhoeae, C .diphtheriae, C. haemolyticum <1%
Pichichero M.E. Annals of Emergency Medicine 1995; 25:390-402.

МОНИТОРИНГ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ РЕСПИРАТОРНЫХ ПАТОГЕНОВ
S. pneumoniae: - резистентность к пенициллинам и цефалоспоринам - резистентность к макролидам и линкозамидам - резистентность к фторхинолонам и др. классам АБ H. influenzae: - резистентность к аминопенициллинам (продукция β-лактамаз) - резистентность к ингибиторозащищ. аминопенициллинам (и ЦС III) - резистентность к тетрациклинам и др. классам АБ S. pyogenes: - резистентность к макролидам и линкозамидам

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АБ КЛИНИЧЕСКИХ ИЗОЛЯТОВ S. PNEUMONIAE, ВЫДЕЛЕННЫХ В РФ В 2014-2018
Данные https://amrmap.ru/, 2014-2018.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ S. PNEUMONIAE К АБ В РФ ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕГАС V, 2014-2017 г.
N=519
Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБ, Р – резистентные (критерии EUCAST 2019 г.); *для всех типов инфекций, кроме менингита
Козлов Р.С., et al. КМАХ 2019; Том 21, №2 (в печати).

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ H. INFLUENZAE К АБ В РФ ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕГАС V, 2014-2017 г.
N=185
Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБ, Р – резистентные (критерии EUCAST 2019 г.)
2 Доказательства клинической эффективности макролидов при респираторных инфекциях, вызванных H. influenzae, противоречивы из-за высокой частоты спонтанного выздоровления
Иванчик Н.В., et al. КМАХ 2019 (в печати).

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ S. PYOGENES К АБ В РФ ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕГАС V, 2014-2017 г.
N=792
Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБ, Р – резистентные (критерии EUCAST 2019 г.)
Иванчик Н.В., et al. КМАХ 2019 (в печати).

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К МАКРОЛИДАМ КЛИНИЧЕСКИХ ИЗОЛЯТОВ M.PNEUMONIAE В РФ
194 образца мокроты/орофарингеальных мазка с выявленной ДНК M. pneumoniae 95 спорадических случая респираторной инфекции и 3 несвязанных вспышки пневмонии в 2014-2016 гг. В 7,8% случаев обнаружены мутации, свидетельствующие о макролидорезистентности

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К МАКРОЛИДАМ КЛИНИЧЕСКИХ ИЗОЛЯТОВ M. PNEUMONIAE
Госпитализированные военнослужащие с нетяжелой ВП У 31 пациента в респираторных образцах выявлена ДНК M. pneumoniae У 4 пациентов обнаружены характерные для фенотипа резистентности последовательности 23S рРНК M. pneumoniae