Презентация - Дополнительные методы исследования в пульмонологии

Дополнительные методы исследования в пульмонологии
Пропедевтика внутренних болезней

ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
Мокрота - патологический секрет дыхательных путей, выделяемый с кашлем из дыхательных путей В образовании мокроты принимает участие мукоцилиарный аппарат бронхов, который вырабатывает слизь, продуцируемую бокаловидными клетками и бронхиальными железами, а также реснички мерцательного эпителия бронхов.

Сбор мокроты для исследования
Утром натощак после полоскания рта и горла кипяченой водой. Больной откашливает мокроту в чистую сухую стеклянную посуду с плотно закрывающейся крышкой, для микробиологического исследования – в стерильную посуду. Важно предупредить больного, что надо избегать попадания слюны. В лабораторию направляется свежесобранная мокрота

Анализ мокроты
Макроскопическое исследование Микроскопическое исследование Микробиологическое исследование

Макроскопическое исследование мокроты
Количество (в сутки) Характер Цвет Консистенцию (вязкость) Запах Наличие патологических примесей

Количество мокроты, выделяемой за сутки
Небольшое количество < 100 мл/сутки (при большинстве заболеваний) Большое количество > 100 мл мокроты в сутки выделяется при: Бронхоэктатической болезни Абсцессе легкого в момент прорыва в бронх Гангрене легкого

Характер мокроты
Слизистая – вязкая, бесцветная, стекловидная (при бронхиальной астме в период обострения, в начальных стадиях воспаления или при его стихании – острый бронхит, хронический бронхит в фазе ремиссии) Серозная – жидкая, пенистая, бесцветная или с примесью крови (при застое крови в легких при левожелудочковой недостаточности) Слизисто-гнойная – при многих заболеваниях (очаговая пневмония, бронхит и т.д.) Гнойная – желтая или зеленая, непрозрачная, сливкообразная – выделяется при абсцессе легких, гнойном бронхите, бронхоэктатической болезни

Гнойная мокрота при отстаивании разделяется на слои. Двухслойная мокрота: сверху – серозный; снизу – гнойный. Характерна для абсцесса легкого. Трехслойная мокрота: сверху – слой слизи, ниже – серозный, на дне – гнойный (характерна для гангрены легкого, но может появляться и при бронхоэтатичекой болезни, при гнилостном бронхите)

Цвет мокроты
Бесцветная (стекловидная) при бронхиальной астме Желтоватая (слизисто-гнойная) Зеленоватая (слизисто-гнойная или гнойная) Ржавая при крупозной пневмонии (за счет гематина и гемосидерина) Розоватая серозная мокрота при альвеолярном отеке легких Цвета «малинового желе» при аденоматозе легких (альвеолярном раке) Алая – при кровохарканье и легочном кровотечении Коричневая с участками распада легкого – при гангрене легкого Черноватая – за счет примеси угольной пыли

Запах мокроты
Неприятный гнилостный запах появляется При гнилостном распаде легочной ткани (гангрена легкого, распадающаяся опухоль). При разложении белков мокроты при длительном нахождении ее в полостях (бронхоэктатич. болезнь, абсцесс легкого)

Примесь крови в мокроте
Кровохарканье (haematoptoe) – примесь крови в мокроте Легочное кровотечение – выделение чистой алой крови

Примесь крови в мокроте
Бронхоэктазы – прожилки или сгустки крови Крупозная пневмония – “ржавая” мокрота Застойные явления и отек легких – пенистая розовая мокрота Абсцесс, гангрена легкого – гнойно-кровянистая Рак легкого – «малиновое желе» Инфаркт легкого – сгустки крови или коричневая мокрота Туберкулез – прожилки, сгустки или обильная кровянистая мокрота Стафилококковая или вирусная очаговая пневмония – прожилки, сгустки крови, «ржавая» мокрота

Микроскопическое исследование мокроты
Клеточный состав Волокнистые и кристаллические образования Ориентировочная оценка микрофлоры (бактериоскопия)

Диагностическое значение клеточных элементов мокроты
Цилиндрический эпителий.Количество увеличивается при повреждении слизистой трахеи и бронхов (бронхите, БА, бронхогенном раке легкого)
Альвеолярные макрофаги.Клетки с фагоцитированными частицами в протоплазме – «пылевые клетки». Количество их увеличивается при воспалит. процессе. Макрофаги, содержащие гемосидерин – «клетки сердечных пороков» (при застое в малом круге кровообращения)
Атипичные клетки.Злокачественные опухоли, туберкулез с пролиферативной реакцией ткани

Диагностическое значение клеточных элементов мокроты
Лейкоциты.Большое количество – в гнойной мокроте (нейтрофилы и их дегенеративные формы)
Эозинофилы.Характерны для бронхиальной астмы, эозинофильной пневмонии, глистных поражений
Лимфоциты.Повышение содержания наблюдается у больных туберкулезом легких

Волокнистые образования
Спирали Куршмана – закрученные в спираль образования из слизи – «слепки мелких бронхов», образующиеся при нарушении бронхиальной проходимости (бронхиальная астма) Эластические волокна – появляются в мокроте при деструкции легких (туберкулез, абсцесс, гангрена легкого, распадающийся рак легкого, др.) Обызвествленные эластические волокна - грубые, пропитанные солями извести палочковидные образования (обнаруживаются в мокроте при распаде обезыствленного очага как результат туберкул. процесса, абсцесса легкого, опухоли). Волокна фибрина – при крупозной пневмонии, туберкулезе, актиномикозе и т.д.

Кристаллические образования
Кристаллы Шарко-Лейдена - блестящие бесцветные ромбы, образующиеся при распаде эозинофилов (при бронхиальной астме) Кристаллы холестерина – при длительном застое мокроты в замкнутых полостях и распаде жира (туберкулез, абсцесс, распад опухоли и т.д.) Кристаллы гемотоидина – при кровоизлияниях, некрозах Кристаллы жирных кислот

Признаками активного воспалительного процесса являются: а) характер мокроты - слизисто-гнойная или гнойная; b) увеличение количества лейкоцитов в мокроте (более 10 в поле зрения); c) увеличение количества альвеолярных макрофагов; d) увеличение общего количества мокроты (не всегда). Типичную триаду при бронхиальной астме составляют: Эозинофилы Кристаллы Шарко – Лейдена Спирали Куршмана

Микроскопия мокроты
эластические волокна
кристаллы холестерина
обызвествленные эластические волокна
кристаллы гематоидина

Микроскопия мокроты
Друзы актиномицетов
Грибы Candida

Виды плевральных выпотов
Воспалительные (плевриты) Бактериальные гнойно-воспалительные процессы (плевропневмония) Аллергические и аутоиммунные заболевания, системные заболевания соединительной ткани Посттравматическое воспаление (закрытая травма грудной клетки, лучевая травма и т.д.) Застойные (сердечная недостаточность, ТЭЛА) Диспротеинемические (нефротический синдром, цирроз печени, микседема) Опухолевые (первичная опухоль плевры – мезотелиома, метастазы в плевру, лейкозы) При нарушении целостности плевральных листков (спонтанный пневмоторакс, травма) При заболеваниях органов брюшной полости (панкреатиты, поддиафрагмальные абсцессы) При др. заболеваниях (уремия и т.д.)

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
за счет воспаления образуется экссудат (при плевритах)
за счет «пропотевания» невоспалительной жидкости скапливается транссудат (при отеках)

Экссудаты
Серозный (по виду напоминает транссудат) Гнойный (эмпиема плевры) Геморрагический (опухоли, травматический плеврит, туберкулез) Хилезный (при сдавлении грудного лимфатического протока Холестериновый (хрон. осумкованные выпоты)

Дифференциальная диагностика плеврального транссудата и экссудата
Признак.Транссудат.Экссудат
Удельный вес.менее 1,015.более 1,015
Белок.менее 30 г/л.более 30 г/л
Фибриноген.-.0,05–0,1%
Отношение количества белка в плевральной жидкости к количеству белка в сыворотке.менее 0,5.более 0,5
Реакция Ривальта.Отрицательная.положительная
Реакция Лукерини.Отрицательная.положительная
Свертывание при стоянии.Нет.да
Лейкоциты в 1 мкл.менее 1000.более 1000

Рентгенологическое исследование органов дыхания  позволяет оценить прозрачность легочных полей,  обнаружить очаги уплотнения,  наличие жидкости или воздуха в плевральной полости,  каверны или полости в легком

Топическая рентгенологическая диагностика заболеваний легких осуществляется в соответствии с условным сегментарным строением легких

Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких
1. Затемнение всего легочного поля (массивное скопление жидкости в полости плевры, ателектаз легкого, цирроз легкого) 2. Затемнение части легочного поля (пневмония, туберкулез, пневмосклероз, инфаркт легкого, опухоль, гидроторакс) 3. Круглая тень в легочном поле (туберкулома, опухоли, кисты) 4. Отдельные очаги в лег. поле (туберкулез, очаговые пневмонии, рак бронха, метастазы опухоли)

5. Распространенные диффузные диссеминации – множественные густо расположенные очаги в обоих легких (туберкулез, метастазы злок. опухолей, отек легких) 6. Ограниченное округлое просветление (абсцесс легкого, туб. каверна, распадающаяся опухоль, эхинококковая киста) 7. Ограниченное усиление и деформация легочного рисунка (хр. бронхит, бронхоэктатическая болезнь) 8. Повышение прозрачности легких (эмфизема) 9. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов и патология корня легкого (туберкулез, опухоли, саркоидоз)

Методы рентгенологического исследования органов дыхания :
Рентгеноскопия грудной клетки Рентгенография грудной клетки Флюорография Рентгенотомография Бронхография Компьютерная томография Ангиография сосудов легких

Флюорография (ФЛГ) является вариантом рентгенографии, который проводится с использованием флюорографа и отличается повышенной производительностью, невысокой лучевой нагрузкой; широко применяется при массовых профилактических обследованиях.

Рентгенография органов грудной клетки

Затемнение части легочного поля. Центральный рак правого легкого

Затемнение части легочного поля (туберкулез в верхней доле левого легкого)

Утолщение междолевой плевры

Затемнение части легочного поля (гидроторакс)

Отдельные очаги в лег. поле (опухоль в нижней доле левого легкого)

Распространенные диффузные диссеминации (метастазы злокачественной опухоли)

Рентгенограммы больных с абсцессами в правом и левом легком

Боковые рентгенограммы больных с абсцессами в правом легком

Бронхография Метод исследования бронхиального дерева с введением в него контрастного вещества. На бронхограмме получается изображение бронхиального дерева. Это исследование позволяет обнаруживать как обрывы заполнения («культя бронха» при раке) и сужения бронхов (стенозы), так и расширения бронхов (бронхоэктазы).

Бронхография. Бронхоэктазы в нижней доле правого легкого

(Рентгено)томография - послойное исследование легких для уточнения характера и размеров патолог. изменений, располагающихся на различной глубине в легочной ткани.

Компьютерная томография
Высокоинформативный метод с высокой разрешающей способностью, позволяющий визуализировать очаги размером 1 – 2 мм, с представлением рентгенологической картины в виде тонких (до 1 мм) «срезов» исследуемого органа.

Рентгеновская компьютерная томография (эмпиема плевры слева)

Опухоль правого легкого

Ангиография сосудов легких (селективная ангиопульмонография)
Рентгенологический метод исследования сосудов легких и легочного кровотока, при котором контрастное вещество вводится в сосудистое русло с помощью катетера. Основные показания: Диагностика ТЭЛА Рецидивирующее кровохарканье Подозрение на врожденную аномалию легочных сосудов Иногда – для оценки операционного риска

Бронхоскопия – метод визуального исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью эндоскопа

ПОКАЗАНИЯ К БРОНХОСКОПИИ
Подозрение на опухоль трахеобронхиального дерева Инородное тело бронхов Рубцы и стенозы бронха, аномалия развития бронхов Абсцесс легкого (идентификация возбудителя, введение антибиотиков) Пневмония затяжного течения Бронхоэктатическая болезнь Кровохарканье и легочное кровотечение Диссеминированные процессы в легких Заболевания легких неясной этиологии

Бронхоскопия позволяет выявить и оценить: Состояние стенки и просвета бронхов (воспаление, дискинезия трахеи и крупных бронхов) Опухоль Степень стеноза бронха Инородное тело Источник легочного кровотечения Провести бронхоальвеолярный лаваж с забором материала для исследования Осуществить прицельную биопсию для гистологического исследования пунктата

Также бронхоскопия позволяет осуществить:
Остановку кровотечения Удаление инородного тела Введение антибиотиков в бронхиальное дерево

Бронхоскопы
Жесткие (осмотр до устья сегментарных бронхов, аспирация содержимого, биопсия, ряд лечебных мероприятий – остановка кровотечения, удаление инородного тела) Гибкие (фибробронхоскопы) – осмотр трахеи, главных, сегментарных и субсегментарных бронхов; аспирация содержимого, БАЛ, биопсия